Luis Pasteur

*Apellido

*Nombre

*N° de afiliado / Prestador

*Mail

*Teléfono de Contacto

Teléfono Laboral

Fecha de la disconformidad

Disconformidad dirigida a

Expresá a continuación el motivo de tu reclamo con el mayor detalle posible.

* Campos Obligatorios.

El siguiente formulario es para ingresar reclamos únicamente de Afiliados o Prestadores de la Obra Social Luis Pasteur